15 Siapkan Formulir rekam medis rawat jalan, antara lain : Formulir Ringkasan Riwayat Klinik ( Gambar 1.7 ) Formulir Ringkasan Klinis Rawat jalan ( Gambar 1.8) Lembar Tempelan untuk surat rujukan (bila ada) Formulir Konsultasi, Permintaan penunjang medis ada di setiap ruang pelayanan poliklinik
PANDUAN ASSESMEN PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP BAB I PENDAHULUAN A. DEFINISI 1. Asesmen pasien Tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk keputusan terkait a b c d Status kesehatan pasien Kebutuhan perawatan Intervensi Evaluasi 2. Assesmen awal pasien rawat jalan Adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan 3. Asesmen awal pasien rawat inap Adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat dan dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bias lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis 4. Asesmen ulang pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat dan dietisien mengevaluasi data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya 5. Asesmen pasien Gawat darurat Asesmen secara pasien gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang datang ke rumah sakit sesegera mungkin untuk mengidentifikasi kondisi yang mengancam nyawa, melakukan intervensi secepat mungkin dan menatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa serta manajemen transfer diInstalasi Gawat darurat. 6. Rekam medis Adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 7. DPJP Adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggungjawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketetapan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut 8. Case manager Adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebut 9. Keperawatan Adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang dimulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal 10. Dietisien adalah dietetika, seorang professional medis yang mengkhususkan diri dalam studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit B. ALUR RAWAT JALAN mulai Pasien masuk poliklinik Rekam Medis Memeriksa kelengkapan administrasi dan mengentri data pasien ke divisi yang di tuju Prosedur penunjang DPJP Asesmen medis anamnesis dan pemeriksaan fisik Perlu penunjang ? Tidak Prosedur tindakan / one day care DPJP Menulis resep/surat kontrol/rujuk balik Ya DPJP Menulis surat dan enrty work order Ya Perlu tindakan ? Tidak Tidak Perlu MRS ? Ya Kasus bedah ? Ya DPJP Menulis surat permintaan DPJP bedah Selesai Menulis permintaan MRS Mengentri acara operasi Prosedur pendaftaran di sentral mulaiINAP RAWAT Pasien Tandatangani persetujuan perawatan dalam RM DPJP Dietisien Mengasesmen status gizi Perlu terapi gizi ? Ya Mengasesmen awal medis Anamnesis fisik dan pemeriksaan Diagnosis kerja Pemeriksaan penunjang Kolaborasi pemberian nutrisi Ya Rencana terapi DPJP Menulis resep / alkes dalam lembar RPO Meminta diagnosa penunjang Apoteker Menyiapkan obat / alkes DPJP Melakukan terapi sesuai PPK dan CP DPJP / Keperawatan / Dietisien Mengasesmen ulang medis / keperawatan / gizi Perkembangan terintegrasi Monitor harian Keperawatan Mengasesmen awal keperawatan Keluhan jutama Kenyamanan / aktivitas / proteksi Pola makan dan eliminasi Respon emosi Sosio Asesmen spiritual kebutuhan rohani Asesmen resiko jatuh Asesmen nyeri bila Keperawatan ada Asuhan keperawatan Data khusus fokus / Masalah diagnosa keperawatan / Tanggal & intervensi jam Tangal & jam evaluasi SOAP DPJP dan Keperawatan Merencanakan pemulangan pasien DPJP / Keperawatan / Apoteker / Dietisienis Memberikan edukasi pada pasien dan keluarga DPJP Melakukan penanganan lanjutan Mengisi form discharge planning DPJP Belum Sembuh ? meninggal Ya Menulis sebab kematian DPJP selesai Mengisi form resume medis Membuat surat kontrol poli Prosedur kamar jenazah BAB II JENIS- JENIS ASESMEN A. ASESMEN AWAL Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan,dan sirkulasi. Asesmen awal harus dilakukan pada saat kontak pertama dengan pasien. Asesmen awal hendaknya dilakukan dengan cepat dan hanya memerlukan waktu beberapa detik hingga satu menit. Asesmen awal yang cepat dan tepat akan menghasilkan diagnosa awal yang dapat digunakan untuk menentukan penanganan yang diperlukan oleh pasien. Asesmen awal dan diagnosa awal menentukan apakah pasien membutuhkan pelayanan segera-gawat darurat. Selain itu, asesmen awal dapat membantu menentukan apakah kondisi pasien kritis, tidak stabil, berpotensi tidak stabil atau stabil. Asesmen awal dapat membantu menentukan apakah pasien membutuhkan pelayanan kesehatan gawat darurat, rawat jalan ataupun rawat inap. Sehingga dengan adanya asesmen awal ini, pelayanan kesehatan terhadap pasien dapat dilakukan secara optimal. Panduan pelaksanaan asesmen awal adalah sebagai berikut 1. Keadaan Umum a Identifikasi keluhan utama/ mekanisme cedera b Tentukan status kesadaran dengan Glasgow Coma Scale GCS dan orientasi c Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa Untuk pasien geriatric pada geriatri dapat mempersulit pengkajian status kesadarannya. Untuk informasi yang lebih akurat dapat ditanyakan kepada keluarga atau pengasuh sehari-hari. 2. Jalan Nafas a Pastikan patensi jalan napas head tilt dan chin-lift pada pasien kasus medis dan jaw thrust pada pasien trauma b Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera spinal c Identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas muntah, perdarahan, gigi patah+hilang, trauma wajah d Gunakan oropharyngeal airway OPA/ nasopharyngeal airway NPA jika perlu. 3. Pernafasan a Nilai ventilasi dan oksigenasiii. Buka baju dan observasi pergerakan dinding dada & nilai kecepatan dan kedalaman napas b Nilai ulang status kesadaran. Berikan intervensi jika ventilasi dan atau oksigenasi tidak adekuat pernapasan 5 tahun menggunakan graï¬k CDC dan 5 hari, diberikan skor 2 d Langkah 4 tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi i. Skor 0= risiko rendah ii. Skor 1= risiko sedang iii. Skor ≥ 2= risiko tinggi e Langkah 5 gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan berikut ini i. Risiko rendah Perawatan rutin ulangi skrining pada pasien dirumah sakit tiap minggu, pada pasien rawat jalan tiap bulan Risiko sedang Observasi Catat asupan makanan selama 3 hari. Jika asupan adekuat, ulangi skrining pasien di rumah sakit tiap ii. minggu, pada pasien rawat jalan tiap bulan. Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara teratur Risiko tinggi Tatalaksana Rujuk ke ahli gizi, Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi, Pantau iii. dan kaji ulang program pemberian nutrisi Pada pasien di rumah sakit iv. tiapminggu, pada pasien rawat jalan tiap bulan. Untuk semua kategori Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan, Catat katagori risiko malnutrisi, Catat kebutuhan akan diet khusus dan i. ii. iii. iv. v. ikuti kebijakan setempat 3. Asesmen Gizi Pasien Anak a Asesmen Gizi Pasien Anak > Lima Tahun Menggunakan graï¬k CDC dengan rumus % IBW = BB Aktual / BB Ideal x 100 %Klasiï¬kasi % IBW Obesitas > 120 % BB Ideal Overweight > 110 % - 120 % BB Ideal Gizi Normal 90 % - 110 % BB ideal Gizi Kurang 70 % - 90 % BB Ideal Gizi Buruk 3 SD Obesitas 2 SD – 3 SD Gizi Lebih 2 SD – 2 SD Gizi baik 2 SD - - 3 SD Gizi kurang 3 SD Gizi buruk D. Pemeriksaan Penunjang Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konï¬rmasi pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien. BAB IV KERANGKA WAKTU PELAKSANAAN ASESMEN Waktu pelaksanaan asesmen harus diperhatikan sehingga pelayanan kesehatan kepadapasien dapat berlangsung dengan cepat, tepat dan bermanfaat. Kecepatan pelayanan dan kualitas pelayanan harus sejalan. Asesmen medis dan keperawatan harus selesai dalam waktu 24 jam sesudah pasien diterima di rumah sakit dan tersedia untuk digunakan dalam seluruh pelayanan untuk pasien. Apabila kondisi pasien mengharuskan maka asesmen medis dan dilaksanakan dan tersedia lebih dini/ cepat. Jadi untuk pasien gawat darurat, asesmen harus segera dilakukan dan untuk kelompok pasien tertentu harus dinilai lebih cepat dari 24 jam. Apabila asesmen medis awal dilaksanakan di luar rumah sakit sebelum dirawat, maka hal ini harus terjadi sebelum30 hari. Apabila telah lebih dari 30 hari maka riwayat kesehatan harus diperbaharui dan dilakukan pemeriksaan fisik ulang. Untuk asesmen medis yang dilakukan dalam waktu 30 hari sebelum rawat inap, maka setiap perubahan kondisi pasien harus dicatat pada waktu mulai dirawat BAB V DOKUMENTASI Rekam Medis Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek kedokteran bahwa “ jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannyaâ€. Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya. Alasan lain mengapa dokumentasi sangat kritikalterhadap beberapa metode berbeda proses digunakan asuhan pasien. Saat ini, untuk mendokumentasikan asuhan pasien dan PCP, dan beragam format cetakan dan perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu farmasis dalam proses ini. Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir; akan tetapi, harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu dokumentasi agar bermnanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi Informasi tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat REFERENSI Lucas Country Emergency Medical Services. Tab 600 pre-hospitalpatient assessment. Oleh Toledo; 2010. Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessmentpolicy; 2009. Patient assessment deï¬nitions. San Mateo Country EMS Agency. Patient assesment, routine medicalcare, primary and secondary survey; 2009. Danver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012. Malnitrition Advisory Group a Standing Commitees of BAPEN,Malnutrition Universal Screening Tool MUST, 2010. Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection, USAKansas. Sentara Williamsburg Community assesment andmanagement policy; 2006. National Instute of Health warren Grant Magnuson Clinical Center,Pain intensity instruments numeric rating scale; 2003. Pain management. diakses tanggal 23 Februari 2012,Diunduhdari Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P, Nursing assesment, plain ofcare, and patient education the foundation of patient care. USAHCPro, Inc; 2006
karenatidak sesuai dengan Buku Panduan Verifikasi Klaim INA‑CBGs Edisi 1 BPJS Kesehatan yaitu KMK RI No. HK. 02.02/ MENKES/514/2015 (BPJS Kesehatan, pelayanan rawat jalan BPJS kesehatan (Resume Medis pasien), surat keterangan dalam perawatan (RM04/IRJ), surat kontrol, bukti pelayanan penunjang,
0% found this document useful 0 votes64 views5 pagesDescriptionpanduan resume medisCopyright© © All Rights ReservedAvailable FormatsDOC, PDF, TXT or read online from ScribdShare this documentDid you find this document useful?0% found this document useful 0 votes64 views5 pagesPanduan Resume Medis FixJump to Page You are on page 1of 5 You're Reading a Free Preview Page 4 is not shown in this preview. Reward Your CuriosityEverything you want to Anywhere. Any Commitment. Cancel anytime. 9j6jvrY. 18 205 433 269 442 184 236 216 48panduan resume medis rawat jalan
